Trauma Severo del Pie en Colombia.

Trauma Severo del Pie.

(Resumen del trabajo científico presentado por F. Villegas MD. al congreso Iberolatinoamericano de Cirugía Plástica, Buenos Aires Argentina).

Las lesiones severas del pie son frecuentes en la vida moderna, produciendo secuelas permanentes y grandes pérdidas por incapacidad.

La reconstrucción de esta zona es especialmente difícil. La utilización de colgajos libres se ha destacado como uno de los métodos de tratamiento más efectivo y rápido de estas lesiones.

Se destaca la utilización de colgajos neurosensoriales, como el plantar medial contralateral, para reconstruir sitios de apoyo en la planta y el colgajo lateral del brazo, para reconstrucción del dorso del pié.

Se tuvo en cuenta recuperar las dimensiones esqueléticas longitudinales, transversas, arcos y sitios de apoyo, así como la estabilidad articular, usando colgajos osteocutáneos, como el de peroné, que cumplió un gran papel reemplazando el primer metatarsiano o fusionando el tobillo, y el uso del borde escapular para reemplazar otros metatarsianos.

Se usaron colgajos complejos para defectos complejos, pudiéndose aislar en un solo pedículo, piel, hueso y músculo, si así se requería. En ningún caso se realizó la reconstrucción más convencional, con colgajos libres musculares más injertos de piel. Todos los colgajos sobrevivieron y uno requirió reintervención vascular por trombosis venosa.

Reconstrucción del dorso del pie con colgajo libre escapular e injertos óseos para el primer metacarpiano.

Dos pacientes requirieron remodelación de los colgajos por exceso de tejidos. La mayoría de pacientes deambulan con calzado normal y sin la ayuda de aparatos.

La utilización de colgajos libres permite la reconstrucción rápida, efectiva, y con morbilidad aceptable en los grandes traumas de los pies.

La valoración cuidadosa de cada caso permite transportar todos los tejidos necesarios, con la posibilidad de recuperar cobertura sensible y duradera y reconstruír a la vez el esqueleto, con muy buenos resultados.

Son potenciales desventajas, el tener que emplear recursos microquirúgicos que pueden no estar disponibles en todos los hospitales y el que algunos colgajos pueden requerir remodelación.

(Fin del Resumen)

EXTENDIENDO LAS INDICACIONES DEL COLGAJO PLANTAR MEDIAL.

Marzo de 2006 Buenos Aires Argentina Tuluá, Colombia.

Introducción:

La planta del pié plantea retos reconstructivos únicos, dada su condición de tejido altamente especializado para soportar exigencias de la marcha y bipedestación humanas. La reconstrucción ideal debe ser con piel glabrosa, sensible, y resistente.

El colgajo plantar medial, en su pedículo proximal, es de utilidad en reconstrucción del pie. Su disección suele ser difícil y su arco de rotación difícilmente llegaría a zonas distintas a la misma planta.

Objetivos:

Describir la utilización del colgajo basado en la arteria plantar medial, para cobertura de la planta; y extender su arco de rotación por fuera de la planta, con recursos de la disección fina.

Material y métodos:

Se describe la experiencia con el uso del colgajo plantar medial en la cobertura de 21 defectos traumáticos, llevándolo hasta sitios considerados no accesibles por este colgajo, como áreas supramaleolar y lateral del pié y tobillo. Usando técnicas microvasculares de disección bajo magnificación y torniquete, con la misma rigurosidad que para un colgajo libre, se aumentaron los arcos de rotación, ya que el pedículo se disecó completamente hasta el origen de la arteria plantar lateral, que siempre se preservó.

Como ayuda adicional para aumentar el arco de rotación hacia proximal, se acudió a los siguientes recursos:

1) Movilizar la arteria tibial posterior, ligando sus colaterales en un trayecto de cinco centímetros proximales.

2) La liberación distal (sin ligar) de la arteria plantar lateral.

3) Pasar el colgajo hacia lateral, por un túnel debajo del Aquiles.

4) Ligar una o varias de las venas acompañantes más tensas, dejando seguro el retorno venoso por medio de una única vena seleccionada. En todos los casos se cubrió el defecto donante con injerto de piel total. Y también se hizo disección intraneural cuidadosa, para preservar la sensibilidad del pie y del colgajo.

El diseño del colgajo fue casi siempre en isla, pero en algunas excepciones se usó como colgajo de rotación o como colgajo de avance.

Resultados:

En 20 de 21 pacientes se logró cobertura estable, sensible y durable, no bultosa y sin movilidad indeseable. El colgajo llegó en algunos casos a zonas consideradas no accesibles para su arco de rotación. En algunos pacientes programados para cobertura con colgajo libre, se simplificó el procedimiento usando sólo el colgajo plantar. El área donante fue aceptable en la mayoría de pacientes.

Conclusiones:

La familiarización con la anatomía y disección del colgajo plantar medial en la práctica clínica, permite aumentar sus indicaciones, alcanzando zonas habitualmente no accesibles por el arco de rotación. Esto se logra añadiendo algunos recursos de la disección microvascular y transferencia por debajo del Aquiles. Su área donante se ubica en zonas no visibles y su morbilidad puede ser mucho menor que la de otros colgajos locales, como el sural y supramaleolar lateral.

Reconstrucción del dorso del pie con colgajo libre escapular.

Figura1: El uso de técnicas microvasculares bajo torniquete, permite la liberación completa del colgajo desde su origen en la arteria plantar medial. Para mayor movilización liberamos completamente la arteria tibial posterior y la plantar lateral de su lecho (en amarillo), lo que permite avance adicional como señala la flecha roja. La liberación arterial se acompaña de cuidadosa disección intraneural y de ligadura de algunas venas acompañantes.

Figura2: Una vez liberado el pedículo del colgajo, el paso por debajo del Aquiles permite llegar con facilidad a las regiones calcánea y maleolar lateral.

Figura3: Casos clínicos típicos en los que se alcanza con facilidad la región posterior del tobillo.

Figura4: Casos menos comunes en los que el colgajo alcanza las regiones laterales del pie.

(Fin del Resumen)

Riesgos de la reconstrucción microquirúrgica.

Aunque cualquier procedimiento microquirúrgico es complejo, los riesgos suelen ser aceptables si se miran a la luz de los posibles beneficios a obtener.

Por ser procedimientos mayores, los periodos de hospitalización son en promedio de una a dos semanas, pueden requerir transfusión sanguínea y eventualmente la internación en unidad de cuidados especiales o cuidados intensivos.

El mayor riesgo de la reconstrucción microquirúrgica es el fracaso del procedimiento, que siempre es un fenómeno de todo o nada (cuando hay fracaso, es total, sin intermedios), pero en caso de éxito los resultados son muy satisfactorios.

Las posibilidades de éxito de la microcirugía con colgajos libres es más alta que en muchas cirugías convencionales y varía de un 87% para miembros inferiores, a un 98% para reconstrucción mamaria. En reimplantes los porcentajes son menores y cambian según la experiencia del centro asistencial.

Beneficios de la reconstrucción microquirúrgica.

La reimplantación o reposición de una parte amputada presenta resultados tan buenos, que no pueden ser superados con ninguna técnica conocida actualmente.

El uso de colgajos libres permite la reconstrucción rápida y efectiva de la zona lesionada, por medio del transplante de todos los tejidos necesarios desde otra parte del cuerpo, en donde quedan unos daños (morbilidad) aceptable.

Costos y coberturas.

La mayoría de procedimientos microquirúrgicos son cubiertos por los planes obligatorios de salud y de seguros obligatorios de accidentes de tránsito (SOAT).

Aunque aparentemente los costos son elevados, por cirugías prolongadas y especializadas, los estudios de costos demuestran lo contrario, ya que una gran cirugía reduce el número de cirugías menores y baja las estancias hospitalarias.

Consulte en las oficinas de atención al cliente de la Clínica de Occidente para coberturas, programas de descuentos y planes de pago adicionales.

Disponibilidad.

En Colombia pocos centros pueden ofrecer un servicio de microcirugía eficiente. En Tuluá se han dado las condiciones desde hace ocho años para que la microcirugía se efectúe de manera corriente, con gran éxito.

Cada día la experiencia ganada es mayor y los resultados pueden hablar por sí solos. Ubicados en una situación geográfica envidiable, estamos dispuestos a recibir y tratar pacientes con este tipo de problemas graves.

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