La historia ha cambiado y para siempre. El objetivo del tratamiento del cáncer mamario ya no es solamente su erradicación; es tratar de manera integral a las pacientes desde todo punto de vista. En este contexto, la cirugía plástica ha jugado un gran papel, ofreciendo métodos de reconstrucción que han evolucionado de manera rápida(1); pasando de procedimientos diferidos a cirugías de reconstrucción inmediata(2); de grandes resecciones cutáneas a cirugías ahorradoras de piel y con incisiones mínimas(3-7).
También ofrece la reconstrucción no sólo a pacientes con pronósticos de vida muy favorables, sino también a aquellas con estadíos más avanzados (8,9). Empleando técnicas cada vez más evolucionadas, como la microcirugía, que permiten mejores resultados estéticos (10-13), mayor seguridad, menos morbilidad y costos aceptables (14-16).
Somos afortunados al no tener que aprender viviendo la historia atreves de sus relatores, así que, hemos decidido entrar en el plan de manejo contemporáneo del cáncer de la mama.
En Tuluá, una población intermedia de ciento treinta mil habitantes, se ha creado un grupo de manejo multidisciplinario del cáncer mamario que ofrece la reconstrucción inmediata (la mayoría de veces con colgajo TRAM libre), logrando interesar no sólo a las pacientes sino a los médicos y a otro personal en contacto con ellas; de tal manera que se ha llegado a considerar la reconstrucción, como una parte integral del tratamiento.
Este trabajo es una descripción de esta experiencia.
Este es un estudio descriptivo de tipo anecdótico que presenta diez pacientes tratadas por cáncer mamario con mastectomía radical modificada y reconstrucción inmediata con colgajo transverso de músculo recto abdominal, con anastomosis microquirúrgica (TRAM libre).
El programa integrado de Oncología de Tuluá se creó para tratar pacientes con cáncer, de una manera integral y complementaria, con el consiguiente beneficio para los pacientes y la retroalimentación positiva de todos los miembros del equipo. Aunque se manejan diferentes tipos de patología oncológica, el cáncer mamario es una de las que mayormente nos ocupa. El grupo se reúne una vez al mes y está conformado por un cirujano general, que coordina las reuniones y cuatro cirujanos generales más, dos oncólogos clínicos, un radioterapeuta, dos patólogos, dos trabajadoras sociales, una sicóloga y un cirujano plástico; eventualmente asisten especialistas de otras áreas, como ginecólogo, neurocirujano, otorrinolaringólogo, etc.
Las pacientes son captadas en consulta externa de cirugía general, en donde se hace el tamizaje, estudio, y diagnóstico del cáncer. Si la paciente ha de ser tratada con mastectomía radical modificada, se envía a interconsulta con cirugía plástica, en donde se puede proponer reconstrucción, después de evaluación de aspectos sicológicos, estadío clínico del cáncer, condiciones locales mamarias y de tejidos donantes, así como expectativas y valoración que la paciente da a la reconstrucción.
La paciente es inscrita en el programa por la trabajadora social, quien se encarga de ayudarla en los trámites administrativos ante el hospital y empresas promotoras de salud, para autorizar el tratamiento; también entra en contacto personal con alguna o algunas pacientes previamente operadas, para compartir experiencias y aclarar expectativas.
Despues se hace una evaluación por sicología y la correspondiente valoración preanestésica. Utilizamos la donación de sangre autóloga y/o la dilución normovolémica intraoperatoria. En la gran mayoría de pacientes se emplea anestesia general, pero se han realizado casos con anestesia peridural continua en dos niveles, uno torácico y otro abdominal.
La marcación es realizada por el cirujano plástico con la paciente de pié, tanto en la mama y axila como en el abdomen; de acuerdo con el cirujano general y sin violar su pensamiento desde el punto de vista oncológico (3, 4, 5), tratando de hacer las incisiones menos extensas y preservando la mayor cantidad de piel mamaria posible. Se ha evolucionado en un corto tiempo, de la incisión oblicua con resección extensa de piel en elipse clásica, a la resección completamente periareolar, con ahorro total de piel y con abordaje separado en el pliegue axilar, para vaciamiento ganglionar (10).
Se tienen en cuenta factores como cicatrices previas de biopsia que se deben resecar y el tamaño y posición mamaria deseadas en la mama a reconstruír. (Figura 1)
La posición quirúrgica es decúbito supino con brazos extendidos, una almohada pequeña debajo del hombro del lado a operar y otra debajo de las rodillas; monitoreo básico operatorio, sonda vesical, y medias con soporte elástico hasta la rodilla (antiembólicas). Se utiliza heparina subcutánea y antibióticos venosos media hora antes de la cirugía, de manera profiláctica.
Operamos simultáneamente en dos equipos, cada uno con su instrumental, ayudante e instrumentadora aparte.
El cirujano general realiza la parte ablativa mamaria y axilar, con énfasis en el cuidado de los colgajos de piel, que deben quedar lo suficientemente delgados para eliminar toda la glándula, ofreciendo márgenes de resección seguros y lo suficientemente gruesos como para estar bien perfundidos y viables. Se disecan vasos axilares y se preservan todos los vasos del sistema subescapular, los nervios toracodorsal y torácico lateral.
El cirujano plástico diseca bajo magnificación con lupas, el colgajo transverso de recto abdominal con pedículo en vasos epigástricos profundos inferiores, del mismo lado o del contralateral a la lesión, de acuerdo al diseño preoperatorio(17,18), preservando tanta pared abdominal como sea posible, es decir, tomando con el colgajo sólo una pequeña elipse de vaina anterior y de músculo recto.
La disección se inicia levantando la mitad de la elipse abdominal en el lado contrario al del pedículo, en un plano suprafascial; se toma atenta nota a la posición y tamaño de las perforantes ubicadas en dos filas, una medial y otra lateral, sobre la vaina de los rectos. Como suele haber simetría anatómica, esta observación servirá para decidir cual hilera de perforantes se respetará en el lado del pedículo, empleando sólo una hilera de vasos. El ahorro de fascia de la pared es mayor, ya que se reduce a una pequeña elipse de aponeurosis y músculo, alrededor de las perforantes seleccionadas (17).
Se eleva en plano suprafascial la porción superior del abdomen, desde el ombligo hasta la apófisis xifoides y rebordes costales, para permitir el cierre primario. El pedículo es disecado cuidadosamente y ligado lo más distalmente posible, de tal manera que tengamos la mayor longitud; usualmente se dispone de una arteria y de dos venas acompañantes. (Figura 3)
En este momento han transcurrido unas dos y media horas de cirugía, se hace entonces un cambio de posición de los equipos, el cirujano general pasa al abdomen y el cirujano plástico al tórax.
Se realiza un cierre primario de la pared abdominal sin utilizar mallas y la piel se afronta con la técnica de una dermolipectomía abdominal.
El colgajo abdominal es tallado en la mesa auxiliar, ayudándonos de la forma tamaño y peso de la mama resecada (19-20); el colgajo es recortado hasta tener un tamaño adecuado y es desepitelizado en la gran mayoría de su extensión, dejando solamente una isla ligeramente mayor que la necesaria para reemplazar la piel resecada. Durante estas maniobras se tienen en cuenta la ubicación de las perforantes y las diferentes zonas de irrigación, desechando las porciones más inseguras. (Figura 2).
Una vez preparados los vasos receptores en la axila y los dadores epigástricos, se realizan anastomosis término-terminales de una arteria y una o dos venas, con puntos simples transfixiantes de la pared vascular, con nylon 9-0 ó 10-0 bajo microscopio; los vasos receptores preferidos son los subescapulares y toracodorsales antes de la rama para el serrato, dejando intacta la posibilidad de usar el colgajo de L.Dorsi como cirugía de rescate, si hay fracaso con el colgajo libre. Una vez comprobada la permeabilidad vascular, se realizan los ajustes artísticos finales de acomodación del colgajo, plicaturas, y resección final de piel, para dar la simetría, forma y proyección mamarias buscadas. Durante esta fase se suele cambiar repetidamente la posición de la paciente a semisentada o sentada, para apreciar mejor los resultados deseados. Se dejan drenajes cerrados a succión para el abdomen, mama y axila.
Para entonces han transcurrido entre cinco y media a siete horas de cirugía. Se aplican fajas de lycra prediseñadas, al abdomen y mamas, y la paciente va a sala de recuperación y hospitalaria normal, en donde permanecerá por un tiempo aproximado de cinco a siete días.
El monitoreo postoperatorio de los colgajos se hace de manera clínica, teniendo en cuenta los aspectos de color, temperatura, velocidad de llenado capilar y turgencia. No se usa anticoagulación postquirúrgica, sólo 5000 UI. De Heparina subcutánea, así como 200 mg día, de Aspirina vía oral y 75 mg. de Dipiridamol vía oral cada ocho horas.
Cuando se tiene el reporte patológico definitivo de la pieza quirúrgica, la paciente es presentada por el grupo tratante en la reunión mensual del Programa integrado de Oncología, en donde se discuten el tratamiento ofrecido, tratamiento por ofrecer, terapia coadyuvante y procedimientos complementarios. De nuevo es la trabajadora social la encargada de gestionar labores administrativas para asegurar radioterapia, quimioterapia, o en fin, cualquier procedimiento indicado durante la reunión. Las pacientes son seguidas en las consultas externas de cirugía general y plástica, en donde se pueden programar otras cirugías de acuerdo a los requerimientos e indicaciónes, para mejorar simetría de la mama contralateral y reconstrucción del complejo areola pezón.
El aspecto de la nueva mama fué en todos los casos, bueno, lográndose en algunos la excelencia, con simetría, proyección y forma muy aceptables; en todos se preservó el pliegue inframamario y se observó algo de ptosis natural cuando se buscó. (Figuras 4y5).
En los diez casos descritos no se reportan complicaciones mayores, todos los colgajos sobrevivieron, y no fué necesaria ninguna reexploración vascular; una paciente requirió revisión bajo anestesia local, de uno de los bordes del colgajo, por necrosis marginal mínima.
La morbilidad operatoria fué aceptable. En todas las pacientes se realizó cierre primario de la pared abdominal, sin usar mallas sintéticas; en el seguimiento hasta ahora realizado, no se han detectado hernias ni eventraciones; el ombligo se observó viable y centralizado en todas las pacientes.
El grado de satisfacción de las pacientes no fué cuantificado, pero subjetivamente fué muy bueno.
Se vieron complicaciones menores como un hematoma axilar que requirió drenaje y hemostasia en el segundo día postoperatorio y otro hematoma axilar intraoperatorio detectado al colocar la prenda de lycra, que se resolvió durante el mismo acto quirúrgico. Dos pacientes requirieron manejo en unidad de cuidados intermedios sin ventilador, por cuadro respiratorio transitorio postquirúrgico, debido posiblemente a sobrecarga de líquidos o atelectasias intraoperatorias. En unas pocas pacientes se apreciaron dehiscencias pequeñas y necrosis marginales de los colgajos de piel mamaria o abdominal, que se manejaron sólo con curaciones (21).
Hasta el momento una paciente ha recibido tratamiento quirúrgico complementario, consistente en reconstrucción del complejo areola pezón con colgajo en mantarraya (¨skate flap¨) e injertos de piel areolar tomados al momento de la mastopexia contralateral. (Figura 4)
Todas las pacientes han recibido valoración de tumores, en la clínica y se les hace seguimiento oncológico continuo en consulta externa, sin que ninguna de ellos haya dejado de recibir tratamiento complementario de radio o quimioterapia, cuando lo han necesitado, debido a la diligencia del trabajo social.
Durante el tiempo de seguimiento hemos visto la muerte tardía de una paciente por enfermedad diseminada.
Se ha notado un ambiente favorable a la reconstrucción, ya que se están obteniendo buenos resultados consistentemente. Hemos cambiado la actitud de quienes consideraban mejor no reconstruir por razones de pesimismo en el pronóstico, hasta ofrecer la reconstrucción para la mayoría de pacientes, como parte integral del tratamiento.
La reconstrucción juega definitivamente un papel de importancia en el tratamiento del cáncer mamario, mejorando el aspecto estético de las pacientes, quienes antes de disponer de los métodos de reconstrucción, debían sufrir no sólo el cáncer, sino las secuelas físicas y sicológicas de la amputación. La reconstrucción con tejidos autólogos, contrario a lo que se pudiera pensar, no retrasa el inicio de la quimio o radioterapia y no añade morbilidad significativa a la mastectomía.
Las pacientes reconstruidas tienen una mejor autoestima e imagen corporal, y sus aspectos emocionales son mejor manejados. Aunque no se ha podido demostrar científicamente, es muy probable que las pacientes tratadas con reconstrucción, presenten una mejor actitud ante el tratamiento subsecuente del cáncer (22).
El realizar la reconstrucción mamaria de manera inmediata tiene varios factores a su favor, ya que se evita el duelo de tener una mama amputada, y no es necesaria una cirugía diferida adicional para la reconstrucción; con la consiguiente disminución de riesgos y costos para pacientes e instituciones. También se pueden planear cirugías ahorradoras de piel, lo cual no es posible en la diferida.
Los tejidos vecinos son blandos y móviles por no presentar cicatrices ni retracciones y los vasos para las anastomosis están listos para ser usados después del vaciamiento ganglionar, sin el esfuerzo y riesgos adicionales que implicarían disecar una axila cicatricial, como es necesario hacerlo en la reconstrucción diferida.
El acto operatorio compartido con un colega de otra especialidad, tiene beneficios para la paciente, quien es enfocada desde el punto de vista ablativo y reconstructivo a la vez, como para los mismos profesionales, quienes departen y se retroalimentan mutuamente durante la operación y resto del tratamiento.
Aunque uno de los métodos preferidos de reconstrucción es con implantes, la reconstrucción autóloga ha venido ganando cada vez mayor indicación, ya que presenta muchos menos problemas locales, como la contractura capsular, que por definición, está ausente y tolera mucho mejor la radioterapia (9, 23, 24). Aparte de que su aspecto es más natural y los resultados son persistentes en el largo plazo, la mama reconstruida no constituye barrera física para administrar la radioterapia, ni retrasa por su evolución el inicio rápido de la quimioterapia (17).
Los tejidos autólogos se pueden transportar en la cantidad y forma necesarias y pueden ser moldeados una y otra vez hasta obtener lo deseado. En nuestro medio hay que mencionar que suele ser más barato para las pacientes el usar los tejidos autólogos que tener que comprar las prótesis o los expansores.
Dentro los tejidos disponibles para reconstrucción, se destaca el colgajo transverso de recto abdominal, dada la abundancia de tejidos en el hipogastrio en muchas mujeres. Tejidos que semejan la consistencia y tienen una piel similar a la de las mamas. Los riesgos y morbilidad de esta zona son muy aceptables, y las cicatrices son ocultables con la vestimenta habitual y aún con traje de baño (23,24).
La paciente con exceso de piel y grasa en la parte inferior del abdomen, obtiene un beneficio adicional al aplanarlo con los logros estéticos de una abdominoplastia convencional (31).
Cuando el colgajo TRAM se usa de manera convencional, es decir con pedículo superior, tiene su circulación arterial por los vasos epigástricos superiores, que sin embargo lo irrigan de manera indirecta y terminal pasando por una serie de anastomosis o conexiones de tipo de pequeños vasos (zonas de choque) (25-26). La circulación venosa cuenta con los mismos obstáculos y adicionalmente debe fluír de manera invertida en parte de su trayecto, lo que puede ser crítico si hay que traspasar el sistema valvular de las venas; todo esto hace que complicaciones como las necrosis parciales y necrosis grasas por insuficiencia arterial y venosa, sean frecuentes usando el TRAM convencional(19). Para obviar esto, en la práctica clínica se han mejorado los resultados, utilizando procedimientos de diferimiento en una o varias cirugías preparadoras de la definitiva(27); anastomosis adicionales bajo microscopio, de los sistemas arteriales y venosos, epigástricos superficiales y profundos (¨Supercharging- turbocharging¨)(28-30); o usando elipses de piel ubicadas más arriba en la mitad del abdomen, dejando obviamente cicatrices abdominales inestéticas y disminuyendo el alcance y rotación del colgajo hacia el tórax(32).
Cuando se emplea el TRAM libre, en cambio, la circulación del abdomen inferior es dada por el sistema epigástrico profundo inferior, directamente, (25,26), de tal manera que usándolo como pedículo dador en una transferencia microquirúrgica, se asegura una circulación arterial fuerte sin zonas de choque y un flujo venoso en el sentido adecuado; razones por las cuales son menos frecuentes las necrosis parciales, menos edema e induración, y menos congestión venosa.
Si hay menos posibilidades de necrosis hay también una recuperación más rápida, menos estancia en los hospitales, menos tumoraciones sospechosas en los colgajos, por las necrosis localizadas, menos procedimientos de desbridamientos y cierres diferidos, mejores resultados estéticos, menos retrasos para iniciar radio o quimioterapia, y posiblemente, menores o al menos similares costos (17,33-36).
Las ventajas de una circulación mejor hacen que el TRAM libre, para algunos, tenga indicación en pacientes que se sabe, tendrán complicaciones con un TRAM convencional, como diabéticas, hipertensas, obesas y fumadoras (37,38). Sin embargo, para otros, el TRAM libre es simplemente el método de elección (18,39), dado que pueden ofrecer resultados buenos de manera consistente y segura, aún en casos en los que el TRAM convencional fallaría.
Una de las desventajas del TRAM convencional, ha sido el daño que se produce a la pared abdominal por el gasto de uno de los músculos rectos y su vaina anterior, durante la elevación del colgajo(40,41); desventaja que se hace más notoria cuando, para asegurar la perfusión adecuada del TRAM convencional, se usa el doble pedículo superior, es decir, que se toman los dos músculos rectos con su vaina anterior(42-43), llevando consecuentemente a la destrucción de la pared del abdomen, requiriendo para su reconstrucción, el uso de mallas sintéticas.
Con el TRAM libre en cambio, el gasto es mucho menor, ya que en el peor de los casos se tomará el tercio inferior del músculo y su vaina. Pero con refinamientos subsecuentes, éstos se han llegado a preservar totalmente, elevando el colgajo, basándose sólo en las perforantes y vasos epigástricos profundos inferiores; lo que le da una ventaja adicional tremendamente importante, preservando la función y calidad de la pared del abdomen, cuando se usa el TRAM libre en vez del TRAM convencional, (44-51).
Cuando se toma el TRAM de pedículo superior y se cierra primariamente la pared abdominal, esta queda tensa y el ombligo se desplaza lateralmente, lo que dificulta el resultado final del abdomen; no ocurre en cambio esto cuando usamos el TRAM libre.
Con el TRAM libre existe mucha libertad de expresión artística del cirujano. El colgajo se puede movilizar ampliamente, plegar, doblar, recortar... sin estar atados a una pobre perfusión y a un pedículo tenso que no da tal libertad de movimiento. El pedículo en el TRAM convencional es grueso, oblitera y borra el pliegue inframamario en su paso hacia el tórax, lo que da un aspecto antinatural. Posiblemente por estas razones y por otras como, menos congestión venosa, edema e induración, se han demostrado mejores resultados estéticos con el TRAM libre que con el convencional (6, 7, 10, 11, 14,36).
El emplear el colgajo TRAM libre también puede tener algunas desventajas. La principal, es el temor a la pérdida total de la reconstrucción por obstrucción vascular, aunque en las grandes series esto se ha reducido a porcentajes ínfimos y en la presente descripción no se presentó esta complicación. Otras desventajas son un mayor tiempo operatorio y tener que disponer de recursos, personal y entrenamiento en microcirugía para realizarlo. En estudios de costos se ha demostrado que a la larga el tiempo operatorio es compensado, ya que se requieren menos procedimientos complementarios para manejar complicaciones y menos revisiones para mejorar la forma tamaño y posición de la mama reconstruida con TRAM libre.
El colgajo TRAM libre es usado de rutina en muchas instituciones (18,39), en otras se usa menos frecuentemente (37), pero lo que sí es cierto es que juega un papel muy importante en el armamentario de la reconstrucción mamaria. Se estima que al menos un diez por ciento de las reconstrucciones mamarias en todo el mundo, son realizadas con colgajo TRAM libre (52).
Antes de existir el grupo de oncología; las pacientes eran manejadas de manera individual por cada cirujano, no se tenía en consideración o no se sabía, a lo mejor, de la reconstrucción del defecto de la mastectomía. Si se requería terapia coadyuvante la paciente se remitía a un nivel superior.
Con la creación del grupo de oncología se conoce ampliamente y se considera en muchas ocasiones la reconstrucción, se departe mientras se discuten los casos y todos aprendemos del manejo integral. No se crean dobles mensajes en las pacientes sobre el tratamiento que están recibiendo, como puede ocurrir cuando no hay criterios de manejo unificados o existen instancias de manejo superiores, que pueden pensar distinto al grupo o médico remitente.
La experiencia descrita en este trabajo, alcanza a ser sólo una pequeña muestra preliminar de lo que puede llegar ser un gran grupo de tratamiento. No tenemos suficiente número de casos para sacar nuestras propias conclusiones de manejo, pero se han sentado las bases del manejo integral de la paciente con carcinoma mamario.
Avistamos un futuro prometedor, en el que habremos ganado más experiencia con el procedimiento, tratando un grupo mucho más amplio de pacientes, y disminuyendo el tiempo operatorio. Mejorando los resultados hasta la excelencia, es posible que en un corto tiempo lleguemos a reconstrucciones inmediatas totales, en un solo acto quirúrgico, es decir, haciendo la areola y pezón, lo mismo que la mastopexia contralateral, de manera simultánea al colgajo, e incluyendo otros refinamientos como las neurorrafias entre nervios dadores T10-11 a receptores T4 (10,19, 51,53, 54).
Hemos hallado en el TRAM libre una herramienta de tratamiento aplicable a nuestro medio, con una serie de ventajas descritas arriba, y con resultados alentadores, aunque exista el temor de necrosis total del colgajo y la cirugía sea más larga, requiriendo recursos y entrenamiento especiales para realizarla.
